1. Artigos BOC
1.1 - O risco da bola
Leôncio Queiroz
Neto
leoncio@penidoburnier.com.br
Ao final de 2004, o Brasil deve atingir a maior marca de transplantes de órgãos e tecidos registrada desde 1995. Só o primeiro semestre deste ano é considerado o melhor da história na área. Para nossa especialidade – a oftalmologia, como sabiamente disse o presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, Hamilton Moreira, poder realizar um transplante de córnea representa a maior conquista humanitária que podemos almejar.
Nas estatísticas do Sistema Nacional de Transplantes (SNT), as operações de córnea foram responsáveis por mais da metade dos transplantes realizados em todo nosso País, nos cinco primeiros meses de 2004. Entretanto, a fila de espera ainda é grande. São quase 23 mil pessoas no Brasil e cerca de 5.300 pessoas no estado de São Paulo. A espera dura em média um ano e, embora seja menos angustiante que a espera por um órgão vital, aguardar cerca de 360 dias para restabelecer a visão não é, certamente, uma experiência tranqüila. Para se ter uma idéia, existem pesquisas que apontam que se fosse possível captar todas as córneas de pessoas que falecem no Brasil, a fila acabaria em quatro dias. Entretanto, mesmo que recentemente, tivemos tido a oportunidade de ouvir o Ministro da Saúde afirmar que vai acabar com a fila de espera por uma córnea no Brasil, sabemos que existe uma distância entre esse desejo e a realidade com que o processo de retirada da membrana cristalina dos olhos é, de fato, realizada. Historicamente, por não representar um grande retorno financeiro para os gerenciadores da saúde, o transplante de córnea na maioria das vezes é digamos assim, negligenciado, colocado em segundo plano. Os pacientes que esperam pelo tecido não dão grandes despesas para o sistema enquanto aguardam a córnea. Contudo, sofrem por uma espera calcada na burocracia e desconhecimento do sistema de saúde brasileiro.
Avanços como a lista de espera regionalizada, credenciamentos dos centros transplantadores e dos Bancos de Olhos pelo SUS são dignos de respeito, mas não de resignação. Devemos lembrar que a retirada da córnea precisa ser agilizada. O melhor doador de córnea não é aquele que permaneceu vários dias na U.T.I. de um hospital, cuja membrana pode, inclusive, ter sido contaminada. As melhores córneas para transplante são aquelas de pessoas falecidas de, como chamamos, coração parado. Qualquer pessoa que tenha tido seu coração parado há até seis horas, seja por qualquer motivo, pode doar suas córneas. Nada tem a ver com a necessidade de morte cerebral, requisito primordial para a doação dos outros órgãos do corpo humano excetuando-se as doações feitas em vida, como rim, por exemplo. A retirada da córnea pode ser feita em qualquer ambiente e não há a necessidade do doador ser removido para um hospital. Tudo muito rápido e extremamente significativo para quem espera ansiosamente para enxergar novamente.
Para dificultar o processo, o Ministério da Saúde obrigou os Bancos de Olhos, que são entidades não governamentais e que tem como fomentadora a própria organização civil, de pessoas interessadas em ajudar a agilizar esse mecanismo, a se instalarem dentro de hospitais, como se a fonte maior de córneas fosse o paciente em morte cerebral.
Em Campinas, nosso Banco de Olhos tem todos os requisitos necessários junto ao Ministério da Saúde Brasileiro, mas trabalha com dificuldade. Para que a fila de espera seja realmente diminuída ou até mesmo extinta, é necessário que os Bancos de Olhos de todo o Brasil possam trabalhar com mais incentivo do Poder Público junto aos locais onde realmente terão córneas à disposição. Esse trabalho de conscientização junto às famílias (assim como toda retirada de órgão ou tecido, para que a doação de córneas seja efetivada, a família do falecido tem que consentir) deve ser feita não só nos hospitais, mas também junto aos nos necrotérios e no Instituto Médico Legal. Trata-se sempre de um momento difícil para a família, que pode solidarizar-se com quem espera para voltar a enxergar.
Como forma de incentivar a doação de órgãos e tecidos, a Prefeitura de São Paulo isentou as famílias dos doadores dos pagamentos das despesas funerárias, como as tarifas de remoção e transporte do corpo, taxas de velório e sepultamento. Além disso, o que a grande maioria dos municípios não sabe, é que existe uma dotação orçamentária extra no Ministério da Saúde, específica para a realização de transplantes. Basta que os Conselhos Municipais de Saúde solicitem essa verba. O Banco de Olhos de Campinas torce por esses incentivos para que possa continuar colaborando e cumprindo com competência sua finalidade de captar córneas com agilidade e acabar com essa fila de espera sem razão de ser.
Dr. Leôncio Queiroz Neto é oftalmologista do Instituto Penido Burnier e Diretor Médico do Banco de Olhos de Campinas.
Um raio X atual sobre diagnóstico e tratamento da rejeição no transplante de córnea
A transparência da córnea é fundamental para que possamos enxergar. Doenças ou lesões que a tornem opaca podem prejudicar a passagem da luz. Nesses casos pode haver a indicação de um transplante, em que a córnea doente do receptor é substituída por outra, transparente, de um doador. Com o aperfeiçoamento da técnica cirúrgica, associado ao aprimoramento nos métodos de captação e preservação de córneas, a incidência de complicações após a cirurgia de transplante diminuiu sensivelmente, sendo a modalidade de transplante tecidual de maior sucesso. Ocasionalmente, entretanto, pode haver complicações sérias após o transplante, entre elas a rejeição. Alguns fatores estão relacionados ao maior risco de rejeição: presença de neovasos na córnea receptora, idade do receptor (quanto mais jovem, maior o risco de rejeição); diâmetro grande do transplante (devido à proximidade com os vasos sangüíneos adjacentes à periferia da córnea); inflamações oculares preexistentes; aumento da pressão intra-ocular antes e depois do transplante; falência de transplantes prévios e experiência do cirurgião.
Apesar dos avanços medicamentosos atualmente disponíveis para o tratamento da rejeição no transplante de córnea, medidas preventivas pré-operatórias devem ser tomadas, iniciando-se por uma seleção cuidadosa e criteriosa dos candidatos, levando em conta os fatores de risco citados anteriormente. Tem sido demonstrado que a taxa de sobrevivência do enxerto varia muito de acordo com a vascularização pré e pós-operatória da córnea receptora. Essas taxas variam de 90% em transplantes realizados em córneas receptoras avasculares a 50% em córneas severamente vascularizadas.
A presença de vascularização estromal é considerada clinicamente mais relevante que a presença de vasos superficiais, devido ao maior risco de rejeição. Como resultado dessa observação, a presença de dois ou mais quadrantes de vasos estromais é considerada de alto risco para a rejeição. Similarmente, o contato direto da córnea doadora com o sistema vascular do receptor através de sinéquias anteriores aumenta o risco de rejeição do transplante. Estudos têm demonstrado que o índice de falência do transplante secundário à rejeição do enxerto aumenta de 8% em pacientes sem história prévia de transplante para 40% em pacientes com dois ou mais transplantes prévios.
A presença de inflamação ocular e história prévia de glaucoma estão associadas ao maior risco de rejeição. Portanto, é imperativo que a inflamação ativa e a pressão intra-ocular no olho a ser operado sejam controladas previamente ao transplante. Certos diagnósticos pré-operatórios estão relacionados com maior probabilidade de rejeição no transplante de córnea, tais como: herpes simples ocular e queimadura química. A identificação imediata do processo de rejeição no transplante de córnea é de capital importância no resultado final do tratamento. Os principais sinais e sintomas clínicos são: diminuição da acuidade visual, vermelhidão, fotofobia e dor. Estudos demonstram que, em pacientes de alto risco, aproximadamente 70% dos episódios de rejeição são precedidos de sintomas e que somente 30% das rejeições são identificadas em exames clínicos de rotina. Portanto, os sintomas relatados pelos pacientes nunca devem ser ignorados.
Pelo fato de a rejeição no transplante de córnea ser mediada por uma resposta imune, há características típicas de reação inflamatória, incluindo edema, dilatação vascular e infiltrado celular. No olho, isso resulta tipicamente em hiperemia conjuntival ao redor da córnea, presença de células inflamatórias na câmara anterior e, ocasionalmente, aumento da pressão intra-ocular.
As formas de rejeição no
transplante de córnea podem ser:
Infiltrados subepiteliais – São decorrentes da infiltração
celular na camada superficial da córnea doadora, podendo acometer a córnea
receptora periférica. Estão presentes em 10%
a 15% das rejeições
e podem ocorrer de forma isolada ou conjuntamente com as rejeições
estromais ou endoteliais.
Tais infiltrados possuem de 0,2 a 0,5
mm de diâmetro, semelhantes aos da cerato-conjuntivite epidêmica
viral. Geralmente eles respondem bem ao tratamento e desaparecem sem deixar
cicatrizes.
Rejeição epitelial – Encontrada em 10%
dos casos, em geral no período pós-operatório precoce,
entre um a 13 meses. Manifesta-se como uma linha de rejeição epitelial,
usualmente não associada com edema estromal.
Rejeição estromal – É rara, podendo estar representada por infiltrados estromais e vasos sangüíneos. Neste caso, a espessura da córnea pode ser normal se o endotélio não estiver acometido.
Rejeição endotelial – Forma mais comum de rejeição no transplante de córnea, ocorrendo em 8% a 37% dos casos. Apresenta-se com infiltrados celulares agregados no endotélio corneal, na forma de precipitados ceráticos. Podem estar presentes como depósitos espalhados ou formar uma linha no endotélio (Linha de Khodadoust). Essa linha tende a migrar da periferia para o centro da córnea.
A rejeição endotelial está geralmente associada com edema estromal e com reação celular na câmara anterior.
Diagnóstico e tratamento
O diagnóstico diferencial de rejeição no transplante de córnea deve ser feito principalmente com quadros que cursem com olho vermelho de forma aguda, tais como conjuntivites, uveítes, glaucoma e ceratouveíte herpética. O uso de corticosteróide é o tratamento de escolha nos quadros agudos de rejeição, podendo ser administrado nas vias tópica, periocular, oral e intravenosa, variando conforme a experiência pessoal do profissional.
Tem-se dado preferência ao uso de acetato de prednisolona 1% na forma de colírio, com freqüência alta de aplicação, associada ou não ao corticosteróide sistêmico. Estudo prospectivo de J.C. Hill demonstrou que a aplicação intravenosa de 500 mg de metilprednisolona em dose única foi mais efetiva e melhor tolerada que doses diárias de prednisolona oral (60 a 80 mg), quando combinada com corticosteróide tópico. Quando os pacientes foram tratados até oito dias após o início dos sintomas, a taxa de sobrevivência dos enxertos foi de 92% versus 55%.
O regime terapêutico com alta freqüência de aplicação de corticosteróide tópico no pós-operatório, o acompanhamento diário do paciente e o tratamento mais agressivo de casos suspeitos ou confirmados de rejeição no transplante de córnea têm-se mostrado suficientes na condução do tratamento das rejeições. Estudos que procuram identificar a compatibilização doador/receptor em relação ao grupo sangüíneo (ABO e Rh) e ao antígeno de histocompatibilidade (HLA-A, HLA-B, e HLA-DR) não têm influenciado na incidência dos episódios de rejeição no transplante de córnea. Em casos de rejeição leve, o uso tópico de acetato de prednisolona 1% de hora em hora e pomada de dexametasona à noite foi suficiente para reverter a rejeição. Em casos severos de rejeição é recomendado o uso tópico de acetato de prednisolona 1% de hora em hora, associado à dose intravenosa em pulso de 500 mg de metilprednisolona e prednisona oral (1mg/kg/dia por cinco dias).
Estudo realizado por Hill demonstrou que, em transplantes de córnea de alto risco, a taxa de sobrevivência do enxerto melhorou muito com o uso de ciclosporina sistêmica associada com corticosteróide tópico e sistêmico (89%), quando comparada com o uso de corticosteróide tópico isoladamente (10%). Esse estudo também mostrou que o efeito máximo foi obtido quando a ciclosporina foi usada por 12 meses em vez de seis meses, resultando numa taxa de sobrevivência do enxerto de 93% versus 69%, respectivamente. Ciclosporina tópica tem sido útil em várias séries de casos em prevenir a rejeição em transplantes de alto risco. Entretanto, é necessária a realização de mais estudos clínicos controlados para confirmar a eficácia da ciclosporina tópica nesses casos.
Finalizando, apesar do aperfeiçoamento
das técnicas cirúrgicas, das melhorias dos meios de conservação
das córneas, do melhor entendimento e reconhecimento precoce das várias
manifestações clínicas da rejeição no transplante
de córnea, assim como das novas modalidades terapêuticas, a rejeição
permanece como a principal causa de falência do transplante de córnea.
Mesmo com o tratamento agressivo, a prevenção e a detecção
precoce da rejeição ainda são as melhores opções
terapêuticas. Isso inclui a educação e a informação
permanente do paciente acerca da importância do reconhecimento precoce
dos sinais e sintomas de rejeição e a necessidade de um pronto
atendimento médico.
José Augusto
Alves Ottaiano
Professor doutor, responsável pelo Serviço de Oftalmologia da
Faculdade de Medicina de Marília e Universidade de Marília.
Eder Massao Ueda
Professor Assistente do Serviço de Oftalmologia da Faculdade de Medicina
de Marília e Universidade de Marília.
3. Esclarecimentos
Há alguns anos, questionamentos vêm ocorrendo sobre uma matéria
veiculada no jornal SPTV, que foi amplamente divulgada na rede mundial de computadores,
referente ao transplante de córnea no Hospital de Olhos de Sorocaba.
Em função das informações equivocadas veiculadas,
a população entendeu que córneas estão sendo desperdiçadas
naquela região. Esclarecemos que, de acordo com a Central de Notificação
Captação e Distribuição de Órgãos
de São Paulo/SP, tratou-se de um mal entendido gerado pela imprensa local,
sendo a notícia mal interpretada pelo repórter e, consequentemente,
pela sociedade. Desta forma ressaltamos que:
- Não estão sobrando córneas, conseqüentemente não há o desperdício de córneas;
- Existe uma lista única centralizada no estado de São Paulo, com aproximadamente 5.134 inscritos em lista;
- O município de Sorocaba pertence a uma regional e as córneas não utilizadas são redistribuídas para os demais pacientes da lista de espera;
- As córneas não utilizadas no estado, são obrigatoriamente disponibilizadas para a CNNCDO - Central Nacional de Notificação Captação e Distribuição de Órgãos, para o redirecionamento entre estados, conforme legislação vigente.
Coordenação
Geral do Sistema Nacional de Transplantes
http://dtr2001.saude.gov.br/transplantes/
Consulta à
Situação na Lista de Espera para Transplante
http://www.saude.sp.gov.br/portal/05e3d77dc89b06a700bf053f32e45fe9.htm
O principal obstáculo
do transplante de córnea não diz respeito à cirurgia em
si. Entenda um pouco mais sobre esse assunto que ainda assusta muita gente
Desde os 8 anos, a publicitária Dulciana Martins Rubio convive com 8,5 graus de miopia no olho direito e 7,5 no olho esquerdo. Há algum tempo, somou-se à miopia uma condição que deforma a córnea, chamada ceratocone. Devido à sua visão já debilitada, Dulciana não percebeu o agravamento do problema e foi surpreendida com a constatação do oftalmologista de que sua única saída seria um transplante de córnea.
“Várias coisas se passaram pela minha cabeça. Qualquer cirurgia assusta, ainda mais um transplante no olho!”, conta. No entanto, tudo foi mais tranqüilo do que ela imaginava. Seu olho esquerdo foi operado sem imprevistos em julho de 2003. “Minha sogra brinca que parecia que eu tinha saído para fazer compras no supermercado, escolhido algumas frutas e voltado”, diz. A operação foi feita em menos de meia hora, com anestesia local. Dulciana voltou para casa no mesmo dia.
Mas se tudo é tão simples, por que ainda se acredita que o transplante de córnea é um verdadeiro bicho-de-sete-cabeças? Quem explica é o oftalmologista Paulo Dantas, assistente do setor de córnea e doenças externas da Santa Casa de São Paulo, chefe do setor de córnea e doenças externas do Hospital Oftalmológico de Sorocaba e professor do curso de pós-graduação da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). “Vários tabus rodeiam o assunto, como tráfico de órgãos e a lenda de que a pessoa passa a enxergar 100% imediatamente após o transplante, mas não é bem assim.” Ao contrário do que se pensa, o maior problema do transplante não está na cirurgia, que é simples e segura, mas na grande falta de informação por parte da população, que não é preparada para a doação de órgãos. Esse contexto acaba gerando uma grande fila para conseguir a córnea.
Os vilões da história
A córnea é a primeira parte do olho, a camada externa através da qual a luz é “filtrada”. “Quando enxergamos, a luz passa pela córnea, depois pelo cristalino e atinge a retina”, explica Dantas. “A córnea é como se fosse uma lente centralizadora desse foco. Ela e o cristalino são os responsáveis pelo grau da pessoa. É a lente mais poderosa do olho.”
Na maioria dos países, a principal causa de transplantes é o ceratocone, que se manifesta principalmente entre os 20 e 30 anos. A deformidade pode ser tratada com óculos, lentes de contato e, em casos mais sérios, cirurgia. “A doença deixa a córnea com aspecto pontudo, parecido com um cone, daí o nome ceratocone”, diz o oftalmologista Eduardo Laboissière, responsável técnico pelo Banco de Olhos do Rio de Janeiro e chefe do serviço de oftalmologia do Hospital Geral de Ipanema.
As distrofias também são grandes causas de transplantes, principalmente a de Fuchs. “São doenças genéticas que mudam a transparência da córnea”, esclarece Dantas. “Geneticamente, pessoas que têm essas distrofias passam uma informação errada e as proteínas passam a produzir células opacas.”
Outras situações em que o transplante é indicado incluem cicatrizes pós-trauma causadas por acidentes de automóveis e úlceras decorrentes de lentes de contato mal adaptadas e malconservadas. Esses casos podem levar à lesão ou até a perfuração da córnea.
Espere na fila
Depois que a doença é diagnosticada começa o processo de espera. O médico inscreve o paciente numa fila chamada lista única de banco de olhos, organizada por regiões. Em grandes centros como São Paulo ou Rio de Janeiro, a espera pode levar de um a dois anos. A única maneira de conseguir uma córnea mais rapidamente acontece em casos de emergência. “Doenças que deixam o olho sob risco de perfuração, como úlcera de córnea, retransplantes ou crianças com menos de 2 anos têm privilégio”, afirma Dantas.
Existe também a possibilidade de comprar o tecido de outros países. “Se tiver condições financeiras, o paciente pode optar por importar uma córnea dos EUA, por exemplo”, diz Laboissière. “Este procedimento leva cerca de uma semana.”
Chegada a tão esperada córnea, o procedimento pode ser marcado. Há dois tipos de transplantes: lamelar ou penetrante. O primeiro tipo de operação é indicado em casos de patologias superficiais, como degenerações da córnea, e consiste em retirar e substituir algumas camadas do tecido. Nos casos mais sérios é indicado o transplante penetrante, quando a córnea inteira é retirada e trocada. O tempo da cirurgia pode variar, mas não deve passar de uma hora. “Isso depende da habilidade do cirurgião e da doença do paciente, que muitas vezes pode vir associada a outra, como catarata ou glaucoma”, diz Dantas. “Em praticamente todos os casos, o paciente pode ir para casa depois de algumas horas. Mas há exceções, como crianças que precisam usar medicação e por isso os pais preferem que fiquem no hospital.”
Atenção aos casos especiais
Apesar de ser um procedimento seguro e rápido, em alguns casos o pós-operatório exige atenção redobrada. Foi o que aconteceu com Andreas Niewerth, 37 anos, portador da síndrome de Down. “A operação não foi demorada, mas depois tivemos que tomar muito cuidado”, relata sua mãe, Cristina. “Antes dos pontos serem retirados ele não podia fazer esportes ou entrar na piscina.”
Após a cirurgia são indicadas diversas medicações para evitar a rejeição do transplante. “São receitados antibióticos, corticóides, lágrimas artificiais e gel lubrificante”, enumera Laboissière. “Depois as doses de medicamentos são diminuídas progressivamente e os pontos são retirados após alguns meses.”
Cristina pôde respirar aliviada depois da fase mais crítica, mas continua sempre alerta aos sintomas dos olhos do filho. “É possível que ocorra rejeição, mesmo depois de tanto tempo, por isso sempre checo se o olho dele está lacrimejando ou vermelho”, conta. “De qualquer maneira, sinto que a qualidade de vida de meu filho melhorou bastante.”
Segundo Dantas, é possível
perceber uma grande melhora após o transplante. “Em
casos de ceratocone, que são os mais comuns, a possibilidade de êxito
é de 95% de
correção do defeito visual”,
relata.
Doenças auto-imunes, que fazem com que o próprio corpo ataque
o tecido, podem atrapalhar a boa cicatrização. Alguns exemplos
são as doenças da superfície ocular, como penfigóide
ocular cicatricial e a síndrome de Stevens-Johnson, que podem fazer com
que o transplante tenha um péssimo prognóstico.
Em favor da doação
Mas as doenças que dificultam o procedimento ocupam um lugar tímido na lista dos inimigos dos bons resultados em transplantes de córnea no Brasil. Essa posição pertence às filas gigantescas enfrentadas para se conseguir uma córnea. “O problema hoje em dia é a captação de córneas”, diz Dantas. “O que falta nos grandes hospitais, nos grandes centros, e talvez falte ao governo federal, estadual e municipal é um incentivo ao transplante, uma campanha de educação da população”.
A doação é parte essencial para a resolução desse problema. Diferentemente do que ocorre na captação de tecidos vascularizados, como rins, coração ou pulmão, para que a córnea seja obtida não é preciso que o doador tenha sofrido morte cerebral. O tecido pode ser captado até seis horas após o óbito do paciente. “As pessoas ligadas a essa área têm que se mobilizar para, nesse intervalo, convencer as famílias da importância da doação e obter as córneas”, diz o oftalmologista. “É uma causa nobre, que honra o doador”.
Laboissière lembra que “as
famílias se sentem inseguras e incertas, por não saberem se o
órgão realmente vai chegar a quem necessita”.
Segundo ele, é preciso desconstruir os mitos em torno da doação
de tecidos, mostrar que existe todo um sistema voltado contra a pirataria e
que esses órgãos serão utilizados para salvar a visão
ou até a vida de outras pessoas. “Existem
lendas de que o paciente será morto se for doador, que as pessoas vão
matá-lo no hospital. São histórias infundadas”,
conta Dantas. “Se
bem informada, a população certamente terá maiores condições
de doar”.
Em dois anos, número de transplantes cresce mais de 36% no Brasil da Folha Online
O número de transplantes de órgãos realizados pela rede pública de saúde cresceu 36,1% entre 2002 e 2004, segundo o Ministério da Saúde. Foram 7.981 contra 10.920 procedimentos. Entre eles, destaca-se o de córnea, que cresceu 52,6% --de 3,496 em 2002 para 5.335, em 2004.
O número de doações também cresceu. As 1.408 registradas em 2004 superam em 18% as 1.183 de 2002. Apesar disso, ainda há mais de 61 mil pessoas em filas de espera por órgãos ou tecidos. A expectativa do governo federal é zerar a espera por córnea e reduzir pela metade as filas por medula óssea e órgãos sólidos --como rins e coração-- até 2007.
Em 2004, foram destinados R$ 400 milhões para a realização destas cirurgias, segundo o ministério. Cada procedimento custa, em média, R$ 35 mil.
Entre os investimentos, está o estabelecimento da Brasilcord, uma rede de bancos públicos de sangue de cordão umbilical e placentário do Brasil. Criada em outubro de 2004, a entidade terá unidades Belém (PA), Belo Horizonte (MG), Brasília (DF), Campinas (SP), Curitiba (PR), Porto Alegre (RS), Recife (PE), Ribeirão Preto (SP), Rio de Janeiro (RJ) e São Paulo (SP).
Com isso, a probabilidade de encontrar
um doador compatível no Brasil deverá subir de 35%
para 90%, ainda segundo
a pasta.